입 소 신 청 서
입소자	성 명	이 춘 재 ( 여)		생년월일		1942년 03월 15일
보호자	성 명	김 영 민		입소자와의 관계		자
	연 락 처	010-3054-3109
현재상태	식 사		□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ L-tube ■ 당뇨식
	거 동		□ 와상 □ 워커보행 ■ 휠체어 이동 □ 휠체어 앉기가능 □ 체위변경 혼자서(불가) □ 스스로 이동가능
	대·소변 처리방법		■ 기저귀사용 □ 화장실유도 □ 소변통사용 □ 소변줄 □ 요실금 및 변실금
	질 병 명		치매, 부정맥(인공심장박동기 장착), 투석, 당뇨, 혈압 등
	복 용 약		치매약, 신장 관련 약, 심장 관련 약 복용
	의사소통 정도		의사소통은 가능하나 지속적인 대화는 좀 어려움
	키, 몸무게		키 : 158		몸무게 : 55
	낙상유무 (낙상발생 시 자세히 기입)		무
	침대사용 유·무		■ 침대 □ 온돌
	특이사항		월, 수, 금 투석을 해야 합니다.