기저귀 납품업체 선정 평가위원 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

<개인정보수집 목적 및 항목>

제안서 평가위원 선정 및 위원 활동, 신청자료를 위하여 아래 항목의 개인정보를 활용합니다.

성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 연락처, 학력, 경력 및 자격사항

□ 개인정보수집에 동의합니다.   서명:             (인)

(시립송파노인전문요양원은 개인정보보호법 등 관련법상의 개인정보보호 규정을 준수합니다.)

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

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작성자 :                 (인)

시립송파노인전문요양원장 귀하

기저귀 납품업체 선정 평가위원 보안각서

본인은 시립송파노인전문요양원에서 시행하는 기저귀 납품업체 제안서 평가위원으로 위촉됨을 동의하며 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

본인은 해당사업의 제안서 평가를 실시함에 있어 평가상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체 관계자와는 직/간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

본인은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 관계법령에 따라 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2022.   .   .

소      속 :

직위(직급) :

연  락  처 :

이        름 :           (서명)

시립송파노인전문요양원장 귀하