입 소 신 청 서
입소자	성 명	이유성(남 ․ 여∨)		생년월일		1930년 12 월 02 일
보호자	성 명	이정순		입소자와의 관계		며느리
	연락처1	010-3768-9429
현재상태	식 사		□∨일반식 □ 죽 □ 미음 □ L-tube □ 당뇨식
	신변처리		□ 기저귀사용 □ 소변줄 □ 화장실유도 □ 소변통사용□∨요실금 및 변실금
	거 동		□ 와상 □ 워커보행 □ 휠체어 이동 □ 휠체어 앉기가능 □ 체위변경 혼자서(불가, 가능) □∨스스로 이동가능
	복 용 약		치매약
	의사소통 정도		일상소통가능하나 금방 잊어버림
	키, 몸무게		키 : 148		몸무게 : 45
	낙상유무 (낙상발생 시 자세히 기입)
	특이사항