<별지 제1호>

입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.					처리기한
					즉 시
신청인	상호또는법인명칭		법인등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		생 년 월 일
입찰개요	입찰공고(지명)번호		입 찰 일 자	. . .
	입 찰 건 명
입찰보증금	납부면제 및 지급확약	본인은 낙찰후 계약미체결 시 귀 시에 낙찰금액의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임 합니다. 성명 생년월일		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 사업소의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 사본 1통 2. 인감신고서 1통 3. 기타 공고로서 정한 서류 신청인 □ 시립송파노인전문요양원장 귀하
담당자 성명 : □ 확인자 성명 : □

<별지 제2호>

업 체 소 개 서

NO	구 분	작 성 내 용
1	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진, 도면 첨부	○ 시설현황 보관창고( ㎡),
2	제품 시험 성적표 KC마크
3	납품 사업 실적 증명서 (기저귀 한정, 납품기관 직인 날인)	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 요양병원 및 노인복지 시설 (총 업체)
4	기업 신용 등급표
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (영업사원 명)
8	물품 단가표 제출	○ 본 견적 단가 ○ 2020. 11월 기준 타 복지기관 납품단가표

※  위 작성 내용은 서류 심사 내용이므로 「작성내용」을 구체적으로 정리하여 제출할 것.

<별지 제3호>

확    약    서

1. 입찰 공고번호 :

2. 사 업 명 : 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정

위 사업을 위한 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용을 충분히 이해하여 제안서를 제출하고 향후 평가 및 협상대상자 선정 결과에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 협상대상자로 선정시에는 성실하게 계약을 이행할 것임을 확약합니다.

2021년    월    일

입찰참가자 회사명 :

주  소 :

생년월일 :

대 표 자 :                (인)

<별지 제4호>

사 용 인 감 계

인 감	사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

2021.    .   .

업 체 명	:
주 소	:		인감 (인)
대 표 자	:

시립송파노인전문요양원장 귀하

<별지 제5호>

위   임   장

대표자	성 명		생 년 월 일
	주 소
	업 체 명		연 락 처
대리인	성 명		생 년 월 일
	주 소
	소 속 부 서		연 락 처
시립송파노인전문요양원에서 시행하는 『시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정』에 응찰함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응찰자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2021년 월 일 대표자 : (인) 시립송파노인전문요양원장 귀하
※ 지참서류 : 재직증명서, 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장(사용인감)과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응찰자 본인이 모든 책임을 짐

<별지 제6호>

청렴계약이행서약서

당사는 부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 서울특별시에서 시행하는 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정 입찰에 참여함에 있어 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행한 자 포함)의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 주도하여 낙찰을 받은 자는 서울특별시와 자치구 및 공사 등(이하 서울특별시 등으로 함)에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 서울특별시 등에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 1년동안 참가하지 않고, 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰자격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합하는 자는 서울특별시 등에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 6월 동안 참가하지 않으며, 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 발주관서가 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 계약체결․계약이행 과정(준공 이후도 포함)에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하였을 때에는 다음 각호 각목의 1에 해당하는 기간동안 서울특별시 등에서 시행하는 입찰에 참가하지 않겠습니다.

1) 입찰․낙찰․계약체결 또는 계약이행(준공이후도 포함)과 관련하여

가. 1억원 이상의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 2년

나. 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년 6월

다. 1천만원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년

2) 입찰 또는 낙찰자의 결정과 관련하여

가. 1억원 이상의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년 미만

나. 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 9월

다. 1천만원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 6월

3. 입찰, 계약체결, 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 뇌물을 제공한 사실이    드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 공사 착공 전   에는 계약취소, 공사 착공 이후에는 발주처에서 전체 또는 일부 계약을 해   지하여도 감수하고 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 공무원에게 뇌물을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를    하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불   이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하고 업체의 임․직원(하도급업체   나 하도급업체와 직․간접적으로 업무수행하는 자를 포함)과 대리인이 관계공   무원 에게 뇌물을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 업체윤   리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를   제정하도록 적극 노력하고, 제보된 위반사항에 대하여 뇌물을 제공하거나 담합   등 불공정한 행위가 있는 것으로 판명된 경우 뇌물 제공한 업체는 입찰에    참가하지 않겠습니다.

5. 본건 입찰, 계약체결, 계약이행, 준공과 관련하여 서울특별시 등에서 시행하는 시   민감사옴부즈만이 요구하는 자료제출, 서류 열람, 현장 확인 등 활동에 적극 협   조하겠습니다.

6. 본건 관련 하도급 계약체결 및 이행에 있어서 하도급자로부터 금품을 수수하거나   부당 또는 불공정한 행위를 하지 아니하겠습니다.

위 청렴계약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 서울특별시의 조치와 관련하여 당사가 서울특별시를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.     .     .

서 약 자 : ○○○회사   대표 ○○○ (인)

<별지 제7호>

신인도 관련 증명서

□ 사업수행 형태

※ 1. 직접수행은 입찰참가자가 직접 사업수행가능 업체임을 증명하기 위함.(단가인상 방지)

2. 입찰참가자가 타입찰참가자에게 물품을 공급받아 기관에 납품하고 있으면 간접       수행임

3. 입찰참가업체 중 타입찰참가자에게 물품을 공급할 시 업체명 기재(2019년)

4. 직접수행으로 명시하였으나 적발 시에는 입찰참가업체 및 타입찰참가업체 모두 입찰

참여 제한

5. 본 기관과 계약 이후 타입찰참가업체와 물품공급 계약 불가(이중계약임)

위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

2021.    .    .

회사명 :

주  소 :

대표자 :

사업비 계	직접수행	간접수행	비고
100%			√표시
타입찰업체 기저귀 공급 여부	업체명 기재

<별지 제8호>

사업실적 증명서

*대상기관: 사회복지시설 및 기관, 요양병원 등

사 업 명	사업기간	사업비(천원)	발 주 처	비고
합 계

※ 주1. 반드시 납품기관 직인이 찍힌 사업실적 증명서를 반드시 첨부할 것

주2. 사업실적은 공고일 기준 3년간 실적 수행한 사업으로 “사업실적확인서”에 의한다.

위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

2021.    .    .

회사명 :

주  소 :

대표자 :

<별지 제9호>

정량적 평가 가산점 증명서

구분	항 목	세 부 항 목	가산점	증빙자료
우수 기업	여성기업 지원 및 여성고용 촉진	1. 여성기업
		2. 여성고용률이 30% 이상인 기업
		3. 남녀고용평등 우수기업(노동부장관 지정)
	장애인기업 지원 및 장애인고용 촉진	1. 장애인기업
		2. 장애인고용 우수기업
	사회적 기업	1. 사회적 기업(고용노동부 지정)
		2. 예비 사회적 기업(지방자치단체 지정)
	신규 채용	1. 전년도 매월말 평균 고용보험 피보험자 수 대비 최근 3개월 평균 신규 고용보 험 피보험자 수가 5% 이상 증가
		2. 전년도 매월말 평균 고용보험 피보험자 수 대비 최근 3개월 평균 신규 고용보험 피보험자 수가 2.5% 이상 증가
	모범납세자 등	1. 모범납세자
		2. 노사문화 우수기업(노동부장관 선정)
중소 기업	중소기업 지원	1. 중소기업(단독수급의 경우)
		2. 공동수급의 경우
	서울소재 중소기업 지원	1. 서울소재 중소기업(단독수급의 경우)
		2. 공동수급의 경우

※ 증빙자료 별첨

위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

2021.    .    .

회사명 :

주  소 :

대표자 :

<별지 제10호>

사업제안 신청서
접 수 번 호
접 수 일 자		2021년 월 일
제 출 자 (대 표 사)	회 사 명
	대 표 자	(인)
	주 소
	전 화	Tel : Fax :
시립송파노인전문요양원에서 시행하는 『시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정』제안서를 붙임과 같이 제출합니다. 붙 임 : 1. 제안서 10부. 2. 제안서 관련 서류 2부. 3. 입찰가격 제안서 1부. 시립송파노인전문요양원장귀하

---------------------------------<절취선>-----------------------------------

제안서 접수증

접수번호		접수일자	2021년 월 일
회 사 명
주 소
대 표 자
제 출 자	소속 : 직위: 성명 (인)
접 수 자	시립송파노인전문요양원 성명 (인)

<별지 제11호>

사 업 제 안 서

- 시립송파노인전문요양원  기저귀 납품업체 선정 -

2021.  12.   .

업체명 :

<별지 제12호>

입찰가격제안서
입찰내용	공고번호		입찰일자
	사 업 명	시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정 건
	사업기간	2022. 01. 01. ~ 2022. 12. 31.(1년)
	제안금액	금 원정(￦ ) ※ 단가표 합한 금액이며, 부가가치세 포함
입찰자	상호또는법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생 년 월 일
본인은 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제43조(협상에 의한 계약체결)에 의거 발주된 본 사업의 제안요청서에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀 기관에서 정한 사업 기간 내에 사업을 성실하게 수행할 것을 확약하며 본 가격제안서를 제출합니다. 붙임 : 세부단가내역서 1부. 2021년 12월 일 입찰제안사 대표자 (인) 시립송파노인전문요양원장귀하

※ 1. 부가가치세를 포함한 금액으로 계약체결

2. 제안금액은 반드시 한글로 띄어쓰기 없이 붙여 쓰고 아라비아 숫자는 괄호 안에 기재할 것

3. 인감으로 봉인하여 제출

<별지 제13호> 세부단가표

제품명	규격	단위	금액	비고
성인용 기저귀	대형	ea
	특대형	ea
성인용 기저귀(야간용)	대형	ea
	특대형	ea
성인용 속 기저귀	일자형	ea
성인용 속 기저귀	라운드땅콩형	ea
깔개매트	깔개매트	ea

<별지 제14호>

[총 괄]

기저귀 케어를 위한 제안 요약서
신청인	상호 또는 법인명칭
	주 소
	대표자(대리인)

<별지 제15호>

개인정보 이용동의서

개인정보보호법 제15호에 의거 본인은 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 입찰 활용에 관하여 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용목적

가. 시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정에 관한 서류

나. 조달청 나라장터 및 기저귀 납품업체 필요한 경우

2. 수집하는 개인정보의 항목

자격증사본, 재직증명서, 인감증명서, 기타 등의 내용에서 본인 및 임을 확인할 수 있는 모든 정보

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

입찰참가자 대표 및 대리인(관련 직원)은 향후 3년간

4. 개인정보이용 및 수집에 관한 거부

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있고, 동의를 거부할 경우 파기를 요청 할 수 있으며 이에 따른 입찰에 관한 사항은 무효처리가 됩니다.

위 사항에 확인하였고 동의하십니까? (동의□ , 거부□)

2021년   12월   일

업체명 :

성  명 :         (서명 또는 인)

<별지 제16호> 제안요약서(표지)

『시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정』
		제 안 요 약 서

<별지 제17호> 제안서 관련 서류(표지)

『시립송파노인전문요양원 기저귀 납품업체 선정』
		제안서 관련 서류
업체명 :